Рекомендации по диагностике и лечению предменструального синдрома разработаны Российским обществом акушеров-гинекологов и утверждены Научно-практическим Советом Минздрава в 2024 году, начнут действовать с 2025 года.
Определение
Предменструальный синдром, ПМС, — повторяющееся в течение 2-3 последовательных менструальных циклов расстройство, развивается в лютеиновую фазу, прекращаются или ослабевает после начала менструации.
Предменструальное дисфорическое расстройство, ПМДР, — вид депрессивного расстройства, характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми изменениями, приводящими к нетрудоспособности, с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, дисфорией и тревожностью. ПМДР развивается в лютеиновую фазу цикла, прекращается/ослабевает после начала менструации.
Этиология
Неясна, среди причин рассматривают неадекватную реакцию ЦНС на физиологические колебания уровня половых гормонов.
Органическая патология (как причина развития синдрома) отсутствует.
Взаимосвязь ПМС с определенным уровнем гормонов не доказана.
ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) моделируют уровни аллопрегнанолона, что объясняет терапевтический эффект препаратов.
Эпидемиология
90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС, 20–30% из них соответствуют критериям ПМС, 2-8% — ПМДР.
Классификация
ПМС делят на основную и вариантные формы.
Основная форма ПМС представлена типичными симптомами, возникающими в лютеиновую фазу цикла.
Вариантные формы ПМС:
Предменструальное обострение основного заболевания (депрессия, эпилепсия, мигрень) — симптомы во время всего цикла, становятся более интенсивными в лютеиновую фазу.
ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией, наблюдается у женщин без овуляции.
ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС).
Прогестаген-индуцированный ПМС — ятрогенная форма ПМС, овуляция отсутствует или угнетена, введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов.
Симптомы
Выделают шесть типичных симптомов ПМС: беспокойство и напряженность, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги, уменьшение интереса к повседневным занятиям.
Симптомы ПМС отсутствуют до наступления менархе, во время беременности и в постменопаузе.
Характер и интенсивность симптомов вариабельны от цикла к циклу.
Симптомы бывают:
Диагностические критерии
Наличие симптомов при менструации не исключает диагноз ПМС, для диагностики обязательно наличие бессимптомного периода между менструацией и серединой цикла или временем овуляции.
Диагностические критерии ПМС:
Диагностические критерии тяжелого ПМС (ПМДР):
А:
как минимум 5 симптомов присутствуют в последнюю неделю перед менструацией, интенсивность снижается после ее начала, становятся минимальными или исчезают в течение недели после менструации в большинстве циклов
В:
должен присутствовать один (или несколько) из симптомов:
С:
дополнительно присутствует один (или более) симптомов, общее число с симптомами В — пять:
Симптомы A—C должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев
D:
симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми
E:
симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства: депрессии, панического расстройства, расстройства личности
F:
Симптомы А должны быть подтверждены проспективной ежедневной оценкой в течение как минимум 2 циклов
Диагноз может быть поставлен до подтверждения
G:
симптомы не связаны с действием лекарственного препарата, алкоголя, другим заболеванием (гипертиреоз)
Менструальный календарь или дневник
Рекомендуется ведение менструального календаря или дневника с симптомами 2-3 последовательных циклов.
Ретроспективная оценка симптомов используется только для предварительного диагноза.
Диагностика
Физикальное обследование
Визуальный осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, визуальный осмотр и пальпация молочных желез.
Необходимо измерение массы тела, роста, вычисление индекса массы тела, окружности талии.
Лабораторные диагностические исследования
Не предусмотрены.
Инструментальные диагностические исследования
Комбинированное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) проводится для исключения органической патологии.
Иные диагностические исследования
Перед назначением комбинированных оральных контрацептивов (КОК) рекомендуется комплексное обследование:
Обследование необходимо для выявления противопоказаний и риска возможных нежелательных явлений.
При противопоказаний к терапии и данных анамнеза рекомендуются дополнительные обследования перед лечением ПМС:
Лекарственная терапия
Первая линия терапии
тяжелый ПМС
(подростки после менархе с регулярными циклами, взрослые):
КОК с дроспиреноном
тяжелый ПМС (ПМДР) или преобладание психоэмоциональных симптомов:
СИОЗС
Для достижения клинической эффективности обычно требуется от 4 до 8 недель применения СИОЗС
Применяют циклический (в лютеиновую фазу) или непрерывный режим приема СИОЗС с сопоставимой эффективностью
тяжелый ПМС с рефрактерными симптомами при неэффективности других видов лечения:
агонисты ГнРГ
Вторая линия терапии
Противопоказания к гормональной контрацепции, нет необходимости в контрацепции, отказ от приема антидепрессантов, агонистов ГнРГ, при олигоменорее:
прогестагены
Симптоматическая терапия
ПМС
(взрослые):
экстракт плодов Прутняка обыкновенного
препараты кальция
отеки, масталгия при ПМС
(взрослые, подростки после менархе)
спиронолактон
болевой синдром при ПМС
НПВП
Сокращения: ГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, КОК — комбинированные оральные контрацептивы, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Немедикаментозное лечение
Рекомендуется консультация психотерапевта для когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при психоэмоциональных симптомах,
модификация образа жизни: регулярные физические нагрузки, диета, ограничение употребления жиров, лечение ожирения при физических и психоэмоциональных симптомах.
Хирургическое лечение
При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии взрослым женщинам с тяжелым ПМС (ПМДР) может быть предложена овариоэктомия и/или гистерэктомия с придатками.
Определение
Предменструальный синдром, ПМС, — повторяющееся в течение 2-3 последовательных менструальных циклов расстройство, развивается в лютеиновую фазу, прекращаются или ослабевает после начала менструации.
Предменструальное дисфорическое расстройство, ПМДР, — вид депрессивного расстройства, характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми изменениями, приводящими к нетрудоспособности, с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, дисфорией и тревожностью. ПМДР развивается в лютеиновую фазу цикла, прекращается/ослабевает после начала менструации.
Этиология
Неясна, среди причин рассматривают неадекватную реакцию ЦНС на физиологические колебания уровня половых гормонов.
Органическая патология (как причина развития синдрома) отсутствует.
Взаимосвязь ПМС с определенным уровнем гормонов не доказана.
ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) моделируют уровни аллопрегнанолона, что объясняет терапевтический эффект препаратов.
Эпидемиология
90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС, 20–30% из них соответствуют критериям ПМС, 2-8% — ПМДР.
Классификация
ПМС делят на основную и вариантные формы.
Основная форма ПМС представлена типичными симптомами, возникающими в лютеиновую фазу цикла.
Вариантные формы ПМС:
- предменструальное обострение основного заболевания,
- ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией,
- ПМС при отсутствии менструаций,
- прогестаген-индуцированный ПМС.
Предменструальное обострение основного заболевания (депрессия, эпилепсия, мигрень) — симптомы во время всего цикла, становятся более интенсивными в лютеиновую фазу.
ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией, наблюдается у женщин без овуляции.
ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС).
Прогестаген-индуцированный ПМС — ятрогенная форма ПМС, овуляция отсутствует или угнетена, введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов.
Симптомы
Выделают шесть типичных симптомов ПМС: беспокойство и напряженность, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги, уменьшение интереса к повседневным занятиям.
Симптомы ПМС отсутствуют до наступления менархе, во время беременности и в постменопаузе.
Характер и интенсивность симптомов вариабельны от цикла к циклу.
Симптомы бывают:
- психологические и поведенческие симптомы: колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревога, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита,
- физические: болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, сыпь, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью,
- атипичные: гипертермия, циклические тяжелые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическая «бронхиальная астма», неукротимая рвота.
Диагностические критерии
Наличие симптомов при менструации не исключает диагноз ПМС, для диагностики обязательно наличие бессимптомного периода между менструацией и серединой цикла или временем овуляции.
Диагностические критерии ПМС:
- наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих),
- симптомы развиваются только в лютеиновую фазу цикла,
- негативное влияние симптомов на качество жизни, без существенного ограничения повседневной активности
Диагностические критерии тяжелого ПМС (ПМДР):
А:
как минимум 5 симптомов присутствуют в последнюю неделю перед менструацией, интенсивность снижается после ее начала, становятся минимальными или исчезают в течение недели после менструации в большинстве циклов
В:
должен присутствовать один (или несколько) из симптомов:
- выраженная эмоциональная лабильность (перепады настроения, внезапное чувство грусти, плаксивость),
- выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях,
- выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение,
- выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность.
С:
дополнительно присутствует один (или более) симптомов, общее число с симптомами В — пять:
- снижение интереса к обычной деятельности: на работе, в школе, с друзьям, к увлечениям/хобби,
- субъективные трудности с концентрацией внимания,
- легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии,
- нарушения пищевого поведения: изменение аппетита, переедание, тяга к определенным продуктам питания,
- сонливость или бессонница,
- ощущение перегруженности,
- физические симптомы: болезненность, нагрубание молочных желез, боль в суставах, мышцах, метеоризм, увеличение массы тела.
Симптомы A—C должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев
D:
симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми
E:
симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства: депрессии, панического расстройства, расстройства личности
F:
Симптомы А должны быть подтверждены проспективной ежедневной оценкой в течение как минимум 2 циклов
Диагноз может быть поставлен до подтверждения
G:
симптомы не связаны с действием лекарственного препарата, алкоголя, другим заболеванием (гипертиреоз)
Менструальный календарь или дневник
Рекомендуется ведение менструального календаря или дневника с симптомами 2-3 последовательных циклов.
Ретроспективная оценка симптомов используется только для предварительного диагноза.
Диагностика
Физикальное обследование
Визуальный осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, визуальный осмотр и пальпация молочных желез.
Необходимо измерение массы тела, роста, вычисление индекса массы тела, окружности талии.
Лабораторные диагностические исследования
Не предусмотрены.
Инструментальные диагностические исследования
Комбинированное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) проводится для исключения органической патологии.
Иные диагностические исследования
Перед назначением комбинированных оральных контрацептивов (КОК) рекомендуется комплексное обследование:
- УЗИ органов малого таза: трансвагинальное и трансабдоминальное,
- обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D),
- измерение АД.
Обследование необходимо для выявления противопоказаний и риска возможных нежелательных явлений.
При противопоказаний к терапии и данных анамнеза рекомендуются дополнительные обследования перед лечением ПМС:
- определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови,
- молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания).
Лекарственная терапия
Первая линия терапии
тяжелый ПМС
(подростки после менархе с регулярными циклами, взрослые):
КОК с дроспиреноном
тяжелый ПМС (ПМДР) или преобладание психоэмоциональных симптомов:
СИОЗС
Для достижения клинической эффективности обычно требуется от 4 до 8 недель применения СИОЗС
Применяют циклический (в лютеиновую фазу) или непрерывный режим приема СИОЗС с сопоставимой эффективностью
тяжелый ПМС с рефрактерными симптомами при неэффективности других видов лечения:
агонисты ГнРГ
Вторая линия терапии
Противопоказания к гормональной контрацепции, нет необходимости в контрацепции, отказ от приема антидепрессантов, агонистов ГнРГ, при олигоменорее:
прогестагены
Симптоматическая терапия
ПМС
(взрослые):
экстракт плодов Прутняка обыкновенного
препараты кальция
отеки, масталгия при ПМС
(взрослые, подростки после менархе)
спиронолактон
болевой синдром при ПМС
НПВП
Сокращения: ГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, КОК — комбинированные оральные контрацептивы, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Немедикаментозное лечение
Рекомендуется консультация психотерапевта для когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при психоэмоциональных симптомах,
модификация образа жизни: регулярные физические нагрузки, диета, ограничение употребления жиров, лечение ожирения при физических и психоэмоциональных симптомах.
Хирургическое лечение
При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии взрослым женщинам с тяжелым ПМС (ПМДР) может быть предложена овариоэктомия и/или гистерэктомия с придатками.