Предменструальный синдром: клинические рекомендации Минздрава 2024 года

Рекомендации по диагностике и лечению предменструального синдрома разработаны Российским обществом акушеров-гинекологов и утверждены Научно-практическим Советом Минздрава в 2024 году, начнут действовать с 2025 года.

Определение

Предменструальный синдром, ПМС, — повторяющееся в течение 2-3 последовательных менструальных циклов расстройство, развивается в лютеиновую фазу, прекращаются или ослабевает после начала менструации.

Предменструальное дисфорическое расстройство, ПМДР, — вид депрессивного расстройства, характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми изменениями, приводящими к нетрудоспособности, с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, дисфорией и тревожностью. ПМДР развивается в лютеиновую фазу цикла, прекращается/ослабевает после начала менструации.



Этиология

Неясна, среди причин рассматривают неадекватную реакцию ЦНС на физиологические колебания уровня половых гормонов.

Органическая патология (как причина развития синдрома) отсутствует.

Взаимосвязь ПМС с определенным уровнем гормонов не доказана.

ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) моделируют уровни аллопрегнанолона, что объясняет терапевтический эффект препаратов.



Эпидемиология

90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС, 20–30% из них соответствуют критериям ПМС, 2-8% — ПМДР.



Классификация

ПМС делят на основную и вариантные формы.

Основная форма ПМС представлена типичными симптомами, возникающими в лютеиновую фазу цикла.

Вариантные формы ПМС:

• предменструальное обострение основного заболевания,
• ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией,
• ПМС при отсутствии менструаций,
• прогестаген-индуцированный ПМС.

Предменструальное обострение основного заболевания (депрессия, эпилепсия, мигрень) — симптомы во время всего цикла, становятся более интенсивными в лютеиновую фазу.

ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией, наблюдается у женщин без овуляции.

ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС).

Прогестаген-индуцированный ПМС — ятрогенная форма ПМС, овуляция отсутствует или угнетена, введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов.



Симптомы

Выделают шесть типичных симптомов ПМС: беспокойство и напряженность, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги, уменьшение интереса к повседневным занятиям.

Симптомы ПМС отсутствуют до наступления менархе, во время беременности и в постменопаузе.

Характер и интенсивность симптомов вариабельны от цикла к циклу.

Симптомы бывают:

• психологические и поведенческие симптомы: колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревога, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита,
• физические: болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, сыпь, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью,
• атипичные: гипертермия, циклические тяжелые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическая «бронхиальная астма», неукротимая рвота.

Диагностические критерии

Наличие симптомов при менструации не исключает диагноз ПМС, для диагностики обязательно наличие бессимптомного периода между менструацией и серединой цикла или временем овуляции.



Диагностические критерии ПМС:

• наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих),
• симптомы развиваются только в лютеиновую фазу цикла,
• негативное влияние симптомов на качество жизни, без существенного ограничения повседневной активности

Диагностические критерии тяжелого ПМС (ПМДР):

А:

как минимум 5 симптомов присутствуют в последнюю неделю перед менструацией, интенсивность снижается после ее начала, становятся минимальными или исчезают в течение недели после менструации в большинстве циклов

В:

должен присутствовать один (или несколько) из симптомов:

• выраженная эмоциональная лабильность (перепады настроения, внезапное чувство грусти, плаксивость),

• выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях,

• выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение,

• выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность.

С:

дополнительно присутствует один (или более) симптомов, общее число с симптомами В — пять:

• снижение интереса к обычной деятельности: на работе, в школе, с друзьям, к увлечениям/хобби,

• субъективные трудности с концентрацией внимания,

• легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии,

• нарушения пищевого поведения: изменение аппетита, переедание, тяга к определенным продуктам питания,

• сонливость или бессонница,

• ощущение перегруженности,

• физические симптомы: болезненность, нагрубание молочных желез, боль в суставах, мышцах, метеоризм, увеличение массы тела.

Симптомы A—C должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев

D:

симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми

E:

симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства: депрессии, панического расстройства, расстройства личности

F:

Симптомы А должны быть подтверждены проспективной ежедневной оценкой в течение как минимум 2 циклов

Диагноз может быть поставлен до подтверждения

G:

симптомы не связаны с действием лекарственного препарата, алкоголя, другим заболеванием (гипертиреоз)



Менструальный календарь или дневник

Рекомендуется ведение менструального календаря или дневника с симптомами 2-3 последовательных циклов.

Ретроспективная оценка симптомов используется только для предварительного диагноза.



Диагностика

Физикальное обследование

Визуальный осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, визуальный осмотр и пальпация молочных желез.

Необходимо измерение массы тела, роста, вычисление индекса массы тела, окружности талии.



Лабораторные диагностические исследования

Не предусмотрены.



Инструментальные диагностические исследования

Комбинированное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) проводится для исключения органической патологии.



Иные диагностические исследования

Перед назначением комбинированных оральных контрацептивов (КОК) рекомендуется комплексное обследование:

• УЗИ органов малого таза: трансвагинальное и трансабдоминальное,
• обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D),
• измерение АД.

Обследование необходимо для выявления противопоказаний и риска возможных нежелательных явлений.



При противопоказаний к терапии и данных анамнеза рекомендуются дополнительные обследования перед лечением ПМС:

• определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови,
• молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания).

Лекарственная терапия

Первая линия терапии

тяжелый ПМС

(подростки после менархе с регулярными циклами, взрослые):

КОК с дроспиреноном

тяжелый ПМС (ПМДР) или преобладание психоэмоциональных симптомов:

СИОЗС

Для достижения клинической эффективности обычно требуется от 4 до 8 недель применения СИОЗС

Применяют циклический (в лютеиновую фазу) или непрерывный режим приема СИОЗС с сопоставимой эффективностью

тяжелый ПМС с рефрактерными симптомами при неэффективности других видов лечения:

агонисты ГнРГ



Вторая линия терапии

Противопоказания к гормональной контрацепции, нет необходимости в контрацепции, отказ от приема антидепрессантов, агонистов ГнРГ, при олигоменорее:

прогестагены



Симптоматическая терапия

ПМС

(взрослые):

экстракт плодов Прутняка обыкновенного

препараты кальция

отеки, масталгия при ПМС

(взрослые, подростки после менархе)

спиронолактон

болевой синдром при ПМС

НПВП



Сокращения: ГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, КОК — комбинированные оральные контрацептивы, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина



Немедикаментозное лечение

Рекомендуется консультация психотерапевта для когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при психоэмоциональных симптомах,

модификация образа жизни: регулярные физические нагрузки, диета, ограничение употребления жиров, лечение ожирения при физических и психоэмоциональных симптомах.



Хирургическое лечение

При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии взрослым женщинам с тяжелым ПМС (ПМДР) может быть предложена овариоэктомия и/или гистерэктомия с придатками.